Por favor llena todos los datos cuidadosamente. Gracias !!
Nombre (s):
Apellido Paterno:
Correo Electronico:
Edad:
Estado Civil:
Calle:
Colonia:
Ciudad:
Estado:
Pais:
Codigo Postal:
Telefono (con lada):
Peso (en kgs):
Talla:
Estatura:
Ejercicio que practica:
Ninguno
Aerobics
Basketball
Bicicleta 20 mph
Bicicleta estacionaria 10 mph
Bicicleta estacionaria 20 mph
Box
Búceo
Calistecnia Caminar 2 rnph
Caminar 4 rnph
Correr 8 mph
Danza aeróbica
Escaladora
Escalar c/20 Ib pack 4 rmph
Esquiar
Esquí aquatico
Cross-country 9mph
Golf
Nadar 20 yd/m in
Nadar 55 yd/m in
Patinaje vigoroso
Pesas
Horas por semana de Ejercicio:
0 a 1
2 a 4
5 a 8
9 a 12
Horas de sueño diario:
0 a 1
2 a 4
5 a 8
9 a 12
Numero de comidas al dia:
1
2
3
4
5
6
mas de 6
Nivel de Actividad:
Reposo
Poca actividad fisica
ligera act. fisica
Moderada act. fisica
Intensa
Complexion corporal:
delgada
normal
ancha
Medida Busto (cms):
Medida Cadera (cms):
Medida Cintura (cms):
Medida Brazo (cms):
Antecedentes Familiares:
Diabetes
Obesidad
Cardiopatias
Enf. Tiroides
Hipertensión
Enf. Pulmonares
Cancer
Enf. Metabolismo
Alergias alimenticias:
Ejemplo Desayuno dia normal:
Ejemplo Comida dia normal:
Ejemplo Cena dia normal:
Come algo entre comidas:
si
no
Uso de condimentos :
sal
pimienta
especies
azucar
chile
otros
Alimentos que ud prefiere en su dieta:
Alimentos que ud detesta:
Observaciones:
Comentarios:
Apellido Materno:
Su meta nutricional es:
bajar de peso
mantenerse
aumento de masa
Cuanto desea bajar de peso? (kgs):
1-4
5-8
9-15
15-20
25 en adelante
En cuanto tiempo deseas lograrlo ?:
1 mes
2 meses
3meses
4 meses
5 meses
6 o mas
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